Piyasa Metası Olarak Sağlık ve İşçileşen Doktorlar – Selçuk Candansayar (İTD 25)


Türkiye’de ilk çalışmaları doksanlı yılların başında yapılan sağlık sisteminin dönüşümü programı özellikle 2002 sonrasında AKP hükümetleri eliyle hızlandırılmış, 2010 yılından bu yana da eski kamu ağırlıklı sistemin tümüyle özel ve piyasa ağırlıklı bir sisteme evrilmesi sağlanmıştır.

Kamuoyuna ağırlıklı olarak ‘paragöz doktorlar’, ‘vatandaşın istediği hastaneye gidip, istediği profesöre muayene olabilmesi’ gibi sloganlarla pazarlaması yapılan yeni sağlık sistemi özünde topluma verilecek sağlık hizmetinin devletin yükümlülüğünden çıkarılıp, bireyin kendi sorumluluğuna ve gücüne bırakılmasını sağlayacak bir dönüşümü hedefliyordu. Yani tam da artık çürüdüğü ve içinden çıkılmaz hale gelerek toplum sağlığını tehdit ettiği için Obama tarafından değiştirilmek istenen Amerikan tipi piyasacı sağlık sisteminin Türkiye’ye yerleştirilmesi süreciydi.

Bu süreç hemen hemen hedefine ulaşmış durumda. Kamu hastaneleri özelleştirilmeye hazırlanmak üzere artık CEO’lar tarafından kar amaçlı işletme mantığına göre yönetilecek. Son rötuşlarını da Yüksek Öğretim yasası’nda yapılacak değişikliklerle tamamlayarak, sağlık hizmetinden devletin payını ve sorumluluğunu tümüyle kaldıracak bir yapı oluşmak üzere.

Sağlık hizmetinin bir kamu hizmeti olarak kabul edilmesi ve devletin bu hizmeti sağlamakla yükümlü tutulması, 2. Dünya savaşı sonrası Avrupa kıtasında yükselen sosyal demokrat hareketlerin bir kazanımıydı. Tabi Sovyetler ve başta Küba olmak üzere diğer sosyalist devlerin eğitim ve barınma gibi sağlık hizmetini de devletin yükümlü olduğu bir kamu hizmeti olarak görmesinin bu değişimde rolü büyüktü.

Türkiye bir çok alanda olduğu gibi sağlık hizmetini de kamu ve özeli bir arada yürüten karma bir model olarak benimsemişti. Ancak 1960 sonrasında özellikle sağlık ocakları ve birinci bsamak sağlık hizmetleri kavramları ve kurumları aracılığıyla sağlık hizmeti vatandaşın sosyal güvenlik sistemi primleriyle katkı yaptığı ama ağırlıklı olarak devletin sübvanse ettiği bir hizmet olarak yürütülüyordu.

1980 sonrası dünyayı ele geçiren neoliberal ekonomik paradigma sağlık hizmetinin alınıp satılan bir hizmet olması gerektiğini ve bireyin kendi sorumluluğunda olması gereken bir Pazar alanı olduğunu savunup durdu.

Kapitalizmin sağlık hizmetini çok sevip piyasa kurallarına göre düzenlemek istemesinin tümüyle ekonomik gerekçeleri vardır. sağlık hizmeti piyasa kurallarına göre işlediğinde dünyanın en karlı sektörüdür. Silah sanayisinden bile daha çok kar getirir.

 En karlı meta: ilaç

Dünya ilaç pazarındaki her yıl süren artış, tüm dünyayı kasıp kavuran küresel ekonomik krizlerin ilaç satışlarını pek de etkilemediğini gösteriyor. 2008 yılında en büyük 50 ilaç firmasının toplam ilaç satışı 558 milyar Amerikan doları. Tüm dünyada ilaç pazarı %4,8 büyürken, ABD ilaç pazarı da %1,4 büyüme göstererek, 2007 yılında 287,6 milyar dolar olan satışlarını 291,5 milyar dolara çıkarmış durumda. bu artış her yıl katlanarak devam ediyor. 2010 yılında dünyada 825 milyar dolarlık ilaç satışı gerçekleşmiş. Dünyada bir yılda satılan ilaçların %40,3’ü Kuzey Amerika’da %32’si ise Avrupa’da tüketiliyor. Bu rakamlara Japonya’nın % 11,8 oranı eklendiğinde dünya nüfusunun %.25’ini oluşturan gelişmiş ülkelerde yaşayanların dünyada satılan ilaçların % 84,1’ini tükettiği ortaya çıkıyor.

Gelişmiş zengin ülkelerin sağlık bakım sistemleri çökmüş olmasına karşın ilaç firmalarının devasa karlılığının sürdüğü ve sağlıklılıktan anlaşılanın çok ilaç tüketmek olduğu bir dünyada yaşıyoruz. Dünya ilaç pazarının üreticileri ABD, Avrupa ve Japonya merkezli çok uluslu firmalar ve  tüketicileri de ezici bir oranla zengin, gelişmiş ülkelerde yaşayan insanlar. Ancak ilgi çekici olarak ilaç araştırmaları doksanlı yıllardan bu yana artan bir oranda yoksul ve gelişmemiş ülkelere yönelmekte.

Büyüyen ilaç pazarında özellikle psikiyatrik hastalıklarda kullanılan ilaçların satış rakamları da olağanüstü artmış durumda. ABD’de en çok kazandıran ilaçlar 14,6 milyar dolarlık satış rakamıyla antipsikotikler. Antidepresanlar 9,6 milyar dolar satış rakamıyla, lipit düzenleyiciler (14,5 milyar USD), proton pompa inhibitörleri (13,9 milyar USD) ve antiepileptiklerden (11,3 milyar USD) sonra beşinci sıradalar. Antiepileptiklerin bir bölümünün duygudurum dengeleyicisi olarak kullanıldıkları göz önüne alındığında en çok satan 10 ilaçtan üçünün psikiyatrik hastalıklarda kullanılan ilaçlar olduğu görülüyor. Antipsikotikler ve antidepresanların psikiyatride en yaygın kullanılan iki grup olduğu düşünüldüğünde, psikotrop ilaç geliştirmenin genel olarak çok satacak bir ürün elde etmek anlamına geldiği söylenebilir.

 Tüketim metası olarak ilaç

İlaç sektörü dünyanın en karlı sektörü. 1970’li yıllarda ilaç endüstrisinin ortalama karı %10-11 düzeyindeyken bu oran iki binli yıllarda %17’ye çıkmış ve günümüzde aynı oranda sürmektedir. Aynı dönemde ilaç endüstrisi dışı sektörlerin ortalama karlılığı %4-6 düzeyinde sabit kalmıştır.

İlaç endüstrisinin yetmişli yıllarla birlikte hızla büyümesinin ‘bilimsel’ nedenlerinden çok ekonomik nedenleri vardır. Bu dönüşümü belirleyen dört etken vardır;

  1. İlkin yeni keşfedilen ilaçlarla ilgili patent koruma sistemi geliştirilmiş ve keşfedilen molekülün patent süresi yirmi yıla çıkarılmıştır.
  2. İkinci olarak ilaç endüstrisine diğer sektörlere göre vergi kolaylığı getirilmiştir.
  3. Bu iki değişimle daha önce ağırlıklı olarak akademik merkezlerde süren ilaç geliştirme çalışmaları hızla özel sektöre kaymış ve ilaç firmaları kendi Araştırma Geliştirme bölümlerini büyütmeye başlamışlardır.
  4. Patent ve vergi kolaylığına ek olarak ilaç reklamlarının serbest bırakılması ilacı bir “meta” haline getirmiştir.

Yetmişlere kadar yeni ilaçların keşfi akademik merkezlerinin bünyesinde gerçekleştirilirken, daha sonraki dönemde ilaçla ilgili patent korumasının kabul edilmesi ve endüstriye getirilen vergi kolaylığı (ilaç dışı endüstride ortalama vergi %27, ilaç endüstrisinde %16’dır) ile ilaç keşfi akademik merkezlerden ilaç endüstrisine kaymış, üretimi yapan ürünü de bulmaya başlamıştır. Aynı dönemde daha çok hekim ya da eczacıların kurduğu kişiye ait şirketlerden, hisseleri borsada alınıp satılan, CEO’ larca yönetilen ve çokuluslu karaktere dönen büyük ilaç şirketleri ortaya çıkmıştır. Özellikle 1980’li yıllarla birlikte sektörde dev birleşmeler birbiri ardına gerçekleşmeye başlamış ve ilaç sektörü, şahıs firmalarından dev çok uluslu yapılara dönüşmüştür. Bu süreç günümüzde bütün hızıyla sürmektedir ve sektör giderek az sayıda devasa firmanın bir anlamda tekeline dönüşmektedir.

İlaç üretimi ve satışı kar getiren, piyasa koşullarına tabi bir meta haline geldikçe, piyasa koşullarının genel ilkeleri ilaç endüstrisini de belirlemeye başlamıştır. Hastalığı iyileştirmekten çok kar amaçlı ilaç üretimi dönemine geçiş sadece tıbbın yapısını değiştirmekle kalmamış, araştırmacıların, araştırmaların ve bilimsel dergilerin yapısını önemli ölçüde değiştirmiştir. Çok sayıda bilimsel araştırmanın, verisini toplayan, istatistik analizini yapan ve bulgularını tartışanla, makaleyi yazanın ve makalenin yazarı olarak adı kullanılan bilimcinin farklı olduğu bilinmektedir. Çoğu zamanda, özellikle çok merkezli araştırmalarda veriyi toplama dışında araştırmanın hiçbir aşamasında söz hakkı olmayan dahası analizin ve tartışmanın nasıl yapıldığından haberi olmayan araştırmacıların adları bilimsel yayında yazar olarak gösterilebilmektedir. Anlı şanlı ‘akademisyenler’ topladıkları veriden ortaya çıkarılan bilimsel sonucu ancak makale dergide onların adıyla basıldıktan sonra okuyabilmektedir.

Bu karlı sektör sürekli pazara yeni ürün sürmeyi zorunlu kılmakta, ilaç firmaları arası rekabet vahşi sayılabilecek koşullarda sürmektedir. Rekabet ortamı yeni ilaç araştırma geliştirme faaliyetlerinin önemini çok artırırken aynı zamanda pazara yeni bir ilaç (meta) sunmak giderek daha masraflı hale gelmektedir.

Piyasanın koşullarına göre biçimlenen ilaç endüstrisinde yeni ilaç geliştirmeye harcanan bütçeler karlılığı tehdit eden en önemli değişken haline gelmişlerdir. Günümüzde ilaç firmalarını birleşmeye iten en önemli etken Araştırma Geliştirme ve tanıtım masraflarını en aza indirme çabasıdır. Birbiri ardına patlayan pazara sunum sonrası ölümcül yan etkiler ya da etkisizlik nedeniyle toplanılan ilaç sayısındaki artışın nedeni, yeni bir ilacın keşfinden pazara sunumuna kadar geçen sürenin piyasa koşullarına bağlı olarak giderek kısalmasıdır.

Yeni bir molekülün keşfinden ilaç olarak pazara sunulmasına kadar geçen süre doksanlara kadar 10- 15 yılı bulurken günümüzde bu süre 5 yıldan aza inmiştir. Bir ilacın, klinik faz çalışmalarına başlanmasından pazara sunulmasına kadar ortalama 300- 600 milyon Amerikan doları harcanmaktadır. Dünyada ilaç geliştirmeye harcanan yıllık para yaklaşık 55 milyar Amerikan dolarını bulmaktadır. Bu rakamın %60’ı Faz II ve Faz III çalışmalarına gitmektedir. Klinik faz çalışmalarına başlanan her aday molekülün klinik kullanıma sunulabilir bir ilaç haline dönüşmesi ilaç endüstrisi için hayati öneme sahiptir. Bir ilacın örneğin Faz III aşamasında yararsız ya da tehlikeli bulunması o ilaç firması için telafi edilemez bir zarar haline gelmesi anlamı taşımaktadır. Çok uluslu ilaç firmalarının hisseleri borsada işlem gördüğünden çok sayıda yatırımcı hisse senedi alım satımlarına, geliştirilen ilaçların Faz II ve Faz III sonuçlarına göre karar vermektedir.

Başta FDA olmak üzere yeni ilaçlara onay verme yetkisini taşıyan kurumlardaki rüşvet ve yolsuzluk oranları inanılmaz boyutlara ulaşmış durumdadır. Bu karmaşa giderek yeni ilaçlara onay verme sürecini zorlaştırmaktadır. Bu paradoks bir durumdur. Bir yandan onay süreci ile ilgili denetimler ve istenilen çalışmaların sayısı artarken diğer yandan ilaç firmaları onay için gereken zamanı olabildiğince kısaltmaya çalışmaktadırlar. Bu paradoks çok merkezli ve çok hastalı Faz araştırmalarını artırmıştır.

 Taşeronlaşan bilimsel araştırmalar

Doksanlı yıllarda başlayan yeni ilaç geliştirme çalışmaları, on yıl içinde patlama yapmış, 2000 yılında 7500 yeni klinik çalışma varken 2001 yılında bu rakam 10 000’i geçmiştir. Bu olağanüstü artış özellikle faz I ve Faz II araştırmaları için sağlıklı denek ve ilaç kullanmayan hasta denek ihtiyacında bir artışa neden olmuştur. 1970’lere kadar ABD’de yani keşfedilen moleküllerin Faz I ve Faz II çalışmalarında tutuklu ve mahkumlar kullanılmıştır. Yetmişli yılların başlarında ABD’de tutuklu ve mahkumların ilaç araştırmalarında kullanımı yasaklanınca ABD’de bu araştırmalar için sağlıklı ve ilaç kullanmayan denek bulmak hem çok zor hem de giderek çok pahalı hale gelmiştir. Eskiden insanlar yeni ilaç araştırmalarına bilim adına gönüllü denek olurlarken ilacın metalaşmasıyla deneklik para kazanılan bir meslek haline dönmüştür. Bu dönemde önce ABD’de evsizlerin yaşadıkları barınaklardan alınıp ilaç araştırmalarında denek olarak kullanıldıkları olmuştur. Lilly firması, merkezinin bulunduğu Indianapolis’ te evsizleri faz çalışmalarında kullanmış ve bunu savunmuştur. Pfizer firması Trovan adlı antibiyotiğin Faz III çalışmasını Nijerya’da yapmış ve bu çalışmada etik kurallara uymadığından geçenlerde sonuçlanan mahkemede çok büyük bir tazminat ödemeye mahkum olmuştur.

Çok uluslu ilaç firmaları yasal düzenlemelerin baskısıyla Klinik Faz çalışmalarını kendi bünyelerinden çıkarıp, Contract Research Organisation (CRO) adı verilen taşeron şirketlere devretmeye başlamışlardır. CRO’lar başlangıçta klinik faz çalışmalarının denek bulma aşamasında yardımcı olurken giderek önce araştırmanın yapılması daha sonra da araştırma deseninin belirlenmesi alanlarında da hizmet vermeye başlamışlardır. Bu gün makaleye dönüşen ilaç araştırmalarının makale yazımlarının da CRO’ larca yapıldığı bilinmektedir. İlaç firmaları geliştirilen molekülü CRO’ya vermekte, CRO’da Faz 1-4 araştırmalarını yapmakta, sonuçları uluslar arası bir bilimsel dergide prejtijli yazar adlarıyla yayımlamakta ve dosya FDA’ a onay için sunulmaktadır. 1990’lı yıllarda ilaç araştırmalarının %4’ü taşeron CRO’larca yapılırken 2000 yılında bu oran %42’ye çıkmıştır.

1990’lı yıllarda  çok merkezli, çok uluslu araştırmaların düşük gelirli, yoksul ülkelerde yapılma oranı seksenlere göre 16 kat artmıştır. İki binli yıllarda iki kat daha arttığı tahmin edilmektedir. Bu değişimde FDA’nın ABD dışında yapılan Klinik Faz çalışmalarını onay sürecinde kullanmaya izin vermesi belirleyici olmuştur.

Bu araştırmaların büyük çoğunluğu ekonomik ve politik istikrarsızlığın ve sağlık hizmetlerinin krizde olduğu ülkelere yönelmektedir. Özellikle Sovyetler Birliği’nin yıkılmasından sonra eski Doğu Avrupa ülkelerinde ve Afrika ülkelerinde Klinik Faz çalışmaları patlama yapmış, çok uluslu CRO’ lar ya bu ülkelerde şubeler açmışlar ya da hızla kurulan yerel CRO’ larla çalışmaya başlamışlardır. En önemli ve tarihsel örnek Çernobil Nükleer Kazasından sonra CRO ve bilimcilerin bizzat Gorbaçov tarafından davet edilmesidir. Radyasyona maruz kalan binlerce insana Amerikan şirketleri çok sayıda deneysel tedavi uygulamışlardır.

Bu gün ABD, Japonya ve Batı Avrupa merkezli çok uluslu ilaç şirketlerince geliştirilen yeni ilaçların klinik faz çalışmaları  yoksul, az gelişmiş, politik ve ekonomik istikrarsızlığın şiddetli olduğu ve sağlık hizmetinin yetersiz olduğu ülkelerde yapılmaktadır. Klinik faz çalışmalarının bu ülkelere kaymasının başlıca nedenleri hem denek hem de çalışmayı yürüten başta doktor olmak üzere araştırma ekiplerinin maliyetlerinin çok düşük olmasıdır. Sağlıklı denekler üzerinde bir çok ülkede sigorta yapılmadan yeni ilaçlar kullanılabilmektedir ve bu araştırma maliyetlerini büyük ölçüde azaltmaktadır. Aynı şekilde sağlık sigortası sisteminin yetersiz olduğu ülkelerde Faz II ve Faz III araştırmaları için nerdeyse hiçbir ücret vermeden, sigorta yapmadan onaylı ilaç kullanmayan hasta bulmak çok kolay olmaktadır. İlaç firmaları çok merkezli araştırma adı altında CRO’ ları taşeron olarak kullanarak az gelişmiş ülkelerin akademik merkezlerindeki doktorlara ilaç araştırmalarını yaptırabilecekleri hastaları, çok ucuz maliyetle, buldurabilmektedirler. Faz III çalışmalarında plasebo kullanma imkanı sadece yoksul ve azgelişmiş ülkelerde mümkün olmaktadır. Psikiyatri dışında kanser ilaçları içinde plasebo kullanılan araştırmalar benzer şekilde yoksul, azgelişmiş ve ekonomik, politik dengesizliklerin yoğun olduğu ülkelere kaydırılmış durumdadır. Bu gün gelişmiş batı ülkelerinde kanser tedavisi için geliştirilmiş yeni bir ilacı plasebo ile karşılaştırma imkanı etik olarak yasaktır, ama az gelişmiş ülkelerde bu mümkün olabilmektedir. Aynı şekilde örneğin akut şizofreni ya da mani atağında plasebo ile karşılaştırma çalışmasını gelişmiş ülkelerde yapmak mümkün değil ya da çok pahalıdır ama azgelişmiş ülkelerde mümkün ve maliyeti çok ucuzdur.

Yakın bir geçmişte atipik bir antipsikotiğin akut mani tedavisindeki çok merkezli etkinlik araştırmasına Türkiye’den katılan akademisyenlerin araştırmanın Türkiye ayağında plasebo kullanılacağını öğrendiklerindeki şaşkınlıklarını ve verdikleri tepkiyi çok kişi hatırlayacaktır.

 İşçileşen doktorlar

Doktorlar uluslar arası saygınlığı olan bir dergide yayınlanacak çok merkezli bir araştırma ekibinin içinde bulunmanın, üstelikte üstüne bir de para da alabilmenin cazibesinden kendilerini koruyamamaktadırlar. Oysa çok merkezli araştırmalarda merkezlerden herhangi biri, hiçbir zaman topladığı veri üzerinde bir işlem yapma hakkına sahip olmamaktadır. Dahası araştırma yöntemine müdahale edememekte, allı pullu dosyalarla getirilen veri formlarını doldurmaktan ve sonunda tüm veriyi CRO temsilcisine vermekten başka bir yetkisi olamamaktadır. Verisinin bir bölümünü topladığı araştırmayı daha sonra uluslar arası bir dergide ya şık bir kısaltma (abcd çalışması, xyz ekibi gibi) ya da 20- 30 isimli olarak yayınlandıktan sonra görebilmektedir.  Toplanılan veri üzerinde ne gibi bir analiz yapıldığına dair hiçbir bilgisi olmamakta, analiz ve bulguların tartışılması sürecine kesinlikle katılamamaktadır. Sık sık örneğin veri toplama aşamasında 6 ay olan izlem sürecinin yayında 3 aya indirilmiş olduğuna tanık olmakta ve elinden hiçbir şey gelmemektedir. Verinin 6 aylık toplanmasına karşın 3 aylık olarak yayınlanmasının 6. ay sonuçlarına göre 3. ay sonuçlarının daha iyi olmasından kaynaklandığını tahmin etse de, en azından daha çalışmaya katılırken imzalayarak taahhüt ettiği feragat belgeleriyle ağzını bile açamamaktadır. Örneği devam ettirirsek, çalışmayı görenlerin ona kimi zaman yönelttikleri “Tebrikler falanca dergide yayınlanan çok merkezli çalışmada senin de adını gördük” sözlerine, “O çalışmada 6 aylık veri topladık, 3 aylığını yayınladıklarına göre sonuçlar yazıldığı kadar iyi değildir” bile diyememektedir.

Doktorları işçileştiren ikinci etken sağlık sigortası şirketlerinin baskısıyla oluşan ‘Klinik Tedavi Rehberi’ uygulamasıdır. Patent koruması ve artan onay alma maliyetleri, kar amaçlı ilaç firmalarının yeni ürünlerini patent koruması altında oldukları süre boyunca fahiş karlarla satmalarının yolunu açmıştır. Artan ilaç maliyetleri sağlık sigortasını karşılayan sigorta şirketlerinin özellikle pahalı ilaçların yazılmasını engelleme yollarını aramalarına neden olmuştur. Eskiden ‘hastalık yok hasta vardır’ ilkesiyle her hastada o hastaya özgü tedaviyi verme özgürlük ve yetkisine sahip olan hekim, klinik tedavi rehberlerine aykırı bir ilaç seçme hakkından yoksun kalmıştır. Bu durum klinik tedavi rehberlerinde öncelik tanınan ilaçların daha çok satılmasını sağlamış, bu da çok uluslu ilaç firmalarının tedavi rehberlerini hazırlayan bilimcileri istihdam etmesine yol açmıştır. Bu istihdam hiçbir zaman açıkça olmamaktadır. Konuşmacı ücreti, danışma kurulu üyeliği, hisse verme, kongre düzenletme ve kongre gelirini dernek aracılığıyla aktarma gibi yöntemlerle klinik tedavi rehberlerini hazırlayan bilimciler kelimenin açık anlamıyla satın alınmaya başlamışladır. Türkiye’de bir dönem ruh sağlığıyla ilgili dernekler, derneklerin düzenlediği kongre ve sempozyumlardaki patlama bu sürecin ülkemize yansımasıdır.

Bu durum giderek tanı kategorilerinin de ilaç etkinliğine göre biçimlenmesine neden olmaya başlamıştır. Bu gün DSM V’i hazırlayan görev gruplarındaki bilimcilerin nerdeyse %80’ inin ilaç firmalarıyla organik bağı vardır. Dahası araştırmanın yazarından, klinik tedavi rehberini hazırlayan ve tanı kategorisini belirleyen bilimciye ve son aşamada hastaya reçeteyi yazan doktora kadar tüm doktorların ilaç firmalarıyla değişik oranlarda organik bağı vardır.

İlaç firmaları istihdam ettikleri bilimcilere ‘Textbook’ ve ‘Guideline’ yazdırmakta, sonra o kitapları düzenlemesine sponsor olduğu kongre ya da sempozyumda kayıt ve konaklamasını yaptırdığı doktora ‘bilimsel eşantiyon’ olarak dağıtmakta, ardından ‘Faz IV araştırması’ adı altında hasta reçetesine yazdırmaktadır. Şimdilerde azalmakla birlikte ilaç firması temsilcilerinin şık anket formlarını dağıttıkları doktorlara bilimsel araştırma adı altında ilaç yazdırmaları bu bahsin içindedir. Aynı şekilde hediye karşılığı reçete yazma örüntüsü araştırması yapan özel şirketlerin çalışmaları da bu sürecin bir bileşenidir.

Bu işçileşmenin dışında kalmaya çabalayan doktorun elini kolunu ise tedavi rehberine uymayan ilacı ödemeyen sigorta sistemi bağlamaktadır. Bir şekilde ilacı kullandırabilse bile olası bir komplikasyonda bu kez ‘malpraktis’ yasası tedavi rehberinin öngörmediği tedaviyi uyguladığı için doktoru mahkum edebilmektedir. Ayrıca bilimsel dergi, ‘textbook’, kongre, tanı kategorisi ve tedavi rehberine kuşkuyla yaklaşan doktorun kendi başına “ilaç firmasının kirletmediği bir bilgi” ye ulaşma imkanı da kalmamaktadır.

 Ek hasarlar

ABD’ nin terörizmle savaş stratejisi adı altında yürüttüğü saldırı ve işgallerle ortaya çıkan ‘collateral damage’ (ek hasar) kavramıyla karşılanacak bir durum tıbbi pratikte ortaya çıkmaktadır. Biyomedikal tıbbın kapitalist pazar ekonomisinin kurallarınca yukarda gösterilmeye çalışılan değişimi, hem hastalar hem tedaviyi uygulayan doktorlar ve hem de kamu ya da özel sağlık sigorta sistemlerinin gözünde tıbbi tedavilerin güvenirliğine büyük bir darbe vurmuştur. Ortaya çıkan “insan için değil kar için tıp” anlayışı bilimsel tıp kavramının giderek hastalara şifa vermeyen bir ticari faaliyet gibi değerlendirilmeye başlanmasına yol açmıştır.

Bu sürece koşut olarak “bir işe yaramaz hale” gelen tedavi rehberlerinin öngörmediği ve sigorta şirketlerinin de ödemediği “yeni tedaviler” daha düşük ücret ve maliyet karşılığı pazara sürülmeye başlamıştır. Önce tıp kökenli olmayan “iyileştiriciler” görülmeye başlamış, örneğin psikiyatride NLP, ‘coaching’, ‘stres yönetimi’ gibi adlar altında şifacılar türemiştir. Ardından bitkisel tedaviler canlanmış sonra hızla önce spritüel (manevi) ardından dinsel tedavi pratiklerinin ortaya çıkmasını sağlamıştır. Post modern dönemin dine ve maneviyata geri dönüş çığlıkları bu sürece katkıda bulunmuştur. Öyle ki biyomedikal psikiyatrinin sınırları içinde çaresiz ya da müşterisiz kalan doktorlar da rekabet koşullarına dayanamayarak bu yöntemleri kendi tedavi pratiklerine eklemeye başlamışlardır.

Son zamanlarda bizde de gündeme gelen “depresyona SSRI mı Tarık Suresi mi?” ya da “Bilişsel Davranışçı Terapi’ye Sufi anlayışının eklemlenmesi” tartışmalarına bu bağlamda bakmak yararlı olacaktır. Biyomedikal psikiyatrinin insana yabancılaşması, psikiyatrik tanı ve tedavi süreçlerinin bilim dışına  savrulmasına neden olmaktadır.

Kimse “iyi ama ya depresyon dediğiniz durum hakkaten depresyon mu ki?” sorusunu sormamaktadır. Çok uluslu ilaç firmalarının daha çok ilaç satma çabaları son çeyrek yüzyıldır sürekli ilaç endikasyonlarını genişletmekte ve artık “kozmetik psikofarmakoloji” olarak adlandırılan bir anlayışa neden olmaktadır. Eskiden Major Depresyon diyebilmek için 9 ölçütten en az 5’ inin hastada olması şartken, ‘eşikaltı depresyon’, ‘subsendromal depresyon’ gibi kavramlar ortaya çıkmış ve bu hastalarda ilacı ‘yararlı bulan’ araştırmalar yayınlanmıştır! Benzer durum ‘prodromal’ kavramı adı altında antipsikotik kullanımını da artırmaya çalışmaktadır.

Zaten olmayan bir hastalığı ilaçla mı yoksa duayla mı iyileştirmenin daha etkin olduğunu tartışmak, kısa vadede psikiyatriyi bir kargaşaya sokabilir ama uzun vadede çok yararlı olacaktır. Peki nasıl?

Sağlık alanında meta fetişizmi

Söylenmek istenen basit bir komplocu görüş değildir. Bu araştırmaların sonuçlarının tümüyle bilimdışı olduğu iddia edilmemektedir. Kapitalist pazar ekonomisi çok uluslu ilaç firmasından, bilimciye, araştırmacıya, sigorta şirketinden doktora ve hatta hizmeti talep eden hastaya kadar sağlık hizmetinin tüm ‘insan özne’ lerini, nesneleştirmektedir.

Marx, kapitalizm çözümlemesinde özne ile nesnenin bu yer değiştirmesini “meta fetişizmi” olarak tanımlar. Üreticinin doğrudan emeğinin piyasa süreçleri aracılığıyla ürününden kopması olarak açıklanan meta fetişizmi, günümüz biyomedikal tıbbının durumunu göstermektedir. Ne araştırmayı yapan ne veriyi analiz eden ne makaleyi yazan ne de makalenin üstünde adı olan ve ne klinik tedavi rehberini hazırlayan ve onu uygulayan bilimci, araştırmacı ve doktor hastalıktan sağlığa giden tanı- tedavi sürecinin tümünün bilgisine hiçbir zaman sahip olamamaktadır. Tıpkı bir buzdolabı fabrikasında banttan önüne gelen şekilsiz nesnenin sadece birkaç vidasını belli bir sürede sıkan ve fakat o emeğinin katkısını ortaya çıkan buzdolabında hiçbir zaman göremeyen fabrika işçisine benzemektedir, günümüzün bilimci, araştırmacı ve doktoru.

İnsanlar ruhsal sıkıntılarını gazetelerde okudukları reklam haberleriyle anlamlandırmaktadır. GSK firması 11 Eylül 2001 saldırısından sonra çöken ikiz kulenin duman bulutu arasında kaçışan insanları kullandığı fotoğrafla, “korku duyuyor ve uyuyamıyorsanız, paxil size iyi gelecektir” mesajını içeren reklam yayımlamıştır. Doktorlar, bu bilgiyle gelen insanlara ilaç firmalarıyla ilişkisi olan bilimcilerin tanı ve tedavi rehberleriyle tanı koymakta ve ilaç vermektedirler. O insanlar üzerinde yapılan prevalans araştırmalarının fonlarını yine ilaç firmaları araştırmada kullanılan ölçekleri yine ilaç firmaları sağlamaktadır.

Tüm bu sürecin sonucunda “zengin ve gelişmiş batı ve kuzey” de herhangi bir ilaç kullanmayan neredeyse hiç kimse kalmamakta, “yoksul ve az gelişmiş doğu ve güney” de ise bu ilaçların klinik faz çalışmaları sağlıklı ve hasta insanlarda sürdürülmektedir. Başta söz edildiği gibi dünya nüfusunun %25’i ilaçların %84’ ünü tüketirken dünyanın geri kalan %75’ i bu ilaçların geliştirilme aşamalarında denek olmaktadır.

Üstelik bu sürecin değişebileceğine dair en küçük bir emare bile yoktur. İyimser olmayı sağlayabilecek tek şey, durumun muazzam bir karamsarlık doğurmuş olmasıdır. Çelişkili gibi görünebilir ama ne zaman çelişki sertleşmişse niteliksel bir dönüşümün gündoğumunun da  başladığı bilinmektedir. Kapitalist pazar ekonomisi içinde kendine yabancılaşan bilimsel tıbbı, bu yabancılaşmadan psikiyatri kurtaracağa benzemektedir. Belki de en önce en dibe vuracak olan o olduğu için.

Yararlı okuma önerileri

Bodenheimer T. (2000) Uneasy alliance – clinical investigators and the pharmaceutical industry. N Engl J Med; 342 (29): 1539

Eichenwald K, Kolata G. (1999) Drug trials hide conflicts for doctors. New York Times; May 16, 1999

Elliott C Guine- Pigging New Yorker January 7, 2008

Elliott, C Abadie, R Exploiting a Research Underclass in Phase 1 Clinical Trials N. Engl J Med  2008, 358;22

Fortune 500 Fortune Magazine April 2001.

Mathieu MP, ed. Parexel’s pharmaceutical R & D statistical sourcebook 1998. Waltham, Mass.: Parexel International Corporation, 1999

Petryna A. Ethical variability: Drug development and globalizing clinical trials American Ethnologist, 2005 Vol. 32, No. 2, pp. 183 – 197,

Rasmussen N. The Moral Economy of the Drug Company-Medical Scientist Collaboration in Interwar America Social Studies of Science, 2004 Vol. 34, No. 2,

Rettig R. (2000) The industrialization of clinical research. Health Affairs; 19 (2): 129–146

Sismondo S Pharmaceutical Maneuver Social Studies of Science 34/2(April 2004) 149–159

Terzioğlu B Türkiye’de Klinik İlaç Araştırmaları İKU 2008 Sayı 19

The Fharm Exec 50. Pharmaceutical Executive May 2009

* bu yazının ilk hali Türkiye Psikiyatri Derneği Bülteni’nin …. Sayısında yayımlanmıştır.

 

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 1988 mezunu. 1994 yılında psikiyatri uzmanı oldu, 2000 yılında kültürel antropoloji yüksek lisansını tamamladı, 2004 yılından bu yana psikiyatri profesörü. Politik psikiyatri, LGBT- Q, şiddet ve cinsel şiddet alanında daha çok çalışıyor. Kuruluşundan bu yana BirGün gazetesinde yazıyor. Kaos GL üye ve eğiticisi. 2009- 2016 yılları arasında TAKSAV yönetim kurulu üyeliği yaptı. 2016 yılından bu yana YK Başkanı

Bir cevap yazın